Formulaire d’inscription groupée en ligne 2015

Nom du responsable de groupe (obligatoire)




Personne à contacter en cas d'accident:




 

CATEGORIE

Sénior Homme 18 à 39 ans / Femme sénior 18 à 39 ans

Vétéran 1 de 40 à 49 ans :
V1H V1F

Vétéran 2 de 50 à 59 ans :
V2H V2F

Vétéran 3 de plus de 60 ans :
V3H V3F

 

Taille t-shirt

S M L XL

TARIF INSCRIPTION SANS PACK HÉBERGEMENT

Jusqu'au 30 Avril 2015 Du 1 mai au 15 Juin Du 15 Juin à la clôture des inscriptions
Extérieur 30,00 € 40,00 € 45,00 €
Extérieur avec sponsor coureur Malgache 40,00 € 50,00 € 55€
Résident 50 000 ar 60 000 ar 70 000 ar
Malgache 20 000 ar 20 000 ar 30 000 ar

Inscription simple Jusqu'au 30/04/2015 30€ du 30/04 au 15/06 40€ du 16/06 à la clôture 45€

Inscription avec sponsor d'un coureur malgache Jusqu'au 30/04/2015 40€ du 30/04 au 15/06 50€ du 16/06 à la clôture 55€

Résident Jusqu'au 30/04/2015 50 000ar du 30/04 au 15/06 60 000ar du 16/06 à la clôture 70 000ar

Pour les inscriptions avec packs hébergement et transferts

Notez ici le nombre de personnes, single et double, le choix de votre formule, plus toutes autres informations

Je souhaite sponsoriser un ou plusieurs coureurs malgache

(pour plus de un sponsorisé)

Je souhaite faire un don pour la Maki Run de ...

TOTAL

 

Pour règlement par virement à réception de ce formulaire nous vous enverrons une facture et les coordonnés bancaires

Chèque libellé à l'ordre de "Balade Malgache" et à envoyer à :
Maki Run Balade Malgache
BP427 Hell ville
207 Nosy Be
MADAGASCAR

 

J'ai lu le règlement et en accepte les clauses

J'atteste ne pas avoir de contre indication à la course et aux efforts physiques et ne pas me intenter quelconque actions contre l'organisation en cas de problème de santé pendant la «Maki Run 2015»

Je m'engage à présenter un certificat médical à la remise des dossards